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(S.O. G 22)

(amended 9 .8 1 )

FOR COURT USE ONLY

Regina - v -

......................................

................

Exhibit No

.................................

S ig n ed.................

.....................

Justices of the Peace/Clerk to

Date

FOR POLICE USE ONLY

Police Force ............................

Division ....................................

Description of Item

Identifying Mark

LAB. REF.

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